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terça-feira, outubro 18, 2011

O SNS do Apocalipse


O SNS do Apocalipse
 por José Maria Albuquerque*,  1-Julho-2011 

Do Serviço Nacional de Saúde (SNS) já todos quiseram tudo e tanto quanto ao sangue da Górgona, que mesmo morta, cura[1]. Se exagero, a crise económica, que a crise financeira desvelou e transformou em crise social de dimensão histórica, impõe-nos reflexão, resposta e escolha no domínio do nosso Sistema de Saúde. Daquelas que não se negoceiam no programa de assistência externa, mas das que se votam a 5 de Junho.

Está claro que um corte anual de 9000 milhões de euros do Orçamento de Estado (OE) de forma a reduzir o deficit para 3% em 2013, terá impacto nas maiores parcelas da despesa pública, como são os encargos com a saúde[2].

Se importa saber o que se compromete dos fundamentos do nosso Estado Social, a análise dos riscos para a sustentabilidade do SNS e da manutenção dos seus princípios, tem de ser feita à luz do investimento no sector. Ora o rácio de despesa total em saúde sobre o produto ultrapassou os 10% já em 2005, está acima da média dos países normalmente usados como comparação, sendo o seu quinhão do OE cerca de 15,5%, também acima da média dos países europeus de referência. Para além disso, o financiamento privado do sistema, em pagamentos directos, é superior a 24% do total, dos quais mais de metade vão para medicamentos. E são o crescimento do rendimento percapita; a cobertura de cuidados; a inflação específica do sector (superior à taxa de inflação geral) e a diminuição de gastos com uma melhor referenciação pelos médicos de medicina geral e familiar, os factores com maior impacto na despesa, comparando com variáveis sociodemograficas, como o envelhecimento da população tantas vezes invocada (embora potencialmente mais séria e menos controlável na saúde do que nos encargos com as pensões).

Por isso, se recusarmos como recuso o aumento da prestação directa dos cidadãos (além das taxas moderadoras a partir de agora indexadas à inflação, cujo âmbito subjectivo será revisto, mas que representam menos de 1% do orçamento do SNS); o racionamento dos serviços (limitando o acesso a alguns procedimentos, medicamentos ou dispositivos inovadores, por exemplo) ou a tendência da saúde ser paga à medida e proporção do risco individual, do rendimento ou da idade… resta como forma de conter os custos, dar aos prestadores dos serviços incentivos à produtividade e eficiência, reduzindo os pagamentos aos prestadores e fornecedores. Sabemos que a despesa pode ser contida em tudo o que promova o desperdício. Dois exemplos: nos meios complementares de diagnóstico ou nos transportes, externalizando a aquisição de serviços como terceiro pagador, o Estado vem financiando a sua própria concorrência…

Temos presente que o cenário de poupança de 550 milhões de euros em tês anos, representa 6% do orçamento anual total do Ministério da Saúde. A redução de 200 milhões nos custos operacionais dos hospitais até 2012 é cerca de dois terços das dívidas acumuladas anualmente. Isto implica uma acção prioritária sobre os factores conducentes a ganhos de eficiência e produtividade: ensaiando economias de escala das equipas clínicas; gerindo com critério a capacidade ociosa (de espaço e de tempo); simplificando a complexa e onerosa gestão de recursos humanos com a harmonização dos diversos regimes de contratação; coordenando especialidades e partilhando informação em tempo real entre o médico de saúde familiar e o especialista.

 Para isso, há que orientar os sistemas de informação em saúde para a decisão clínica, colmatando os desalinhamentos da sua arquitectura; promovendo a prescrição electrónica, mas também análises custo-benefício da avaliação das tecnologias de saúde; a avaliação de impacto em saúde e sobretudo, das desigualdades em saúde (analisando todos os outros sectores com efeito nela). O cumprimento dos objectivos do serviço público na permanência, continuidade, coerência, qualidade e segurança dos cuidados de saúde, deve obrigar a avaliação dos riscos, da selecção adversa dos privados (deixando situações crónicas ou mais complexas para o SNS) ao risco dos custos de inovação tecnológica ou a indução artificial da procura, para referir alguns que uma recessão dura e duradoura acentue.

Falta-nos agora quem revele o que uma revisão constitucional gorada possa ter ocultado: um referencial comum (não negociável) de estratégia, planeamento, monitorização e avaliação em políticas de saúde. Saberemos cooperar trimestralmente com a troika sem a impassibilidade interior dos fatalistas (de que falava Antero)[3] se não soubermos colaborar com a providência?

*Investigador no IET-FCT, Universidade Nova de Lisboa ( ex-Alto-comissário Adjunto da Saúde 2007-2010)


[1] O leitor diligente é remetido para a mitologia grega, vide Jean-Pierre Vernant “L’Univers, Les Dieux, Les Hommes” ed. Seuil, Octobre 1999. Das três górgonas somente uma é mortal, Medusa. Asclépio usa o seu sangue para curar os moribundos. O autor quer ilustrar o facto de alguns políticos pretenderem que enfraquecendo os seus fundamentos (e.g. gratuitidade tendencial) ou destruindo o SNS, se manterão os ganhos em saúde das últimas décadas. 
[2] Escrito antes de serem conhecidos os pormenores do acordo, sic “Reduzir o défice das Administrações Públicas para menos de 10.068 milhões de euros (equivalente a 5,9% do PIB baseado nas projecções actuais) em 2011, para 7.645 milhões de euros (4,5% do PIB) em2012 e para 5.224 milhões de euros (3,0% do PIB) em 2013, através de medidas estruturais de elevada qualidade e minimizando o impacto da consolidação orçamental nos grupos vulneráveis (…)”
[3] Cartas Inéditas de Antero de Quental a Oliveira Martins. Coimbra, Imprensa da Universidade, 1932.